Toxémie gravidique

Grossesse et prééclampsie

Nous remercions le Dr Stéphane Dumas (CHR Orléans France) qui a réalisé l'angiographie dont nous présentons quelques images.

Définitions

La toxémie gravidique, ou prééclampsie, est un syndrome général qui atteint 5% de femmes enceintes, classiquement au dernier trimestre de grossesse, et qui associe une hypertension artérielle (HTA), une protéinurie, des oedèmes, une hyperuricémie, une thrombopénie, une augmentation des ASAT (activité sérique de l'alanine aminotransférase), et un retard de croissance in utero (RCIU). Sans traitement l'évolution se fait vers l'éclampsie.

L'éclampsie correspond à la survenue de convulsions et/ou de troubles de la conscience. Elle est responsable en France de 2,2% des morts maternelles (conférence d'experts 2000). Les facteurs de risques sont le jeune âge et le manque de surveillance prénatale. L'interruption de la grossesse avec extraction de l'enfant, associée à un traitement général puissant, visera à éviter la mort du foetus et de la mère.

On peut parfois assister à un HELLP syndrome, décrit en 1982 par Weinstein, qui associe hémolyse, cytolyse hépatique et thrombopénie (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count). Il peut survenir sans signe de prééclampsie et son diagnostic est parfois difficile. Le risque majeur est la rupture hépatique avec hématomes hépatiques. Les signes oculaires de baisse de vision et de soulèvement rétinien peuvent être présents alors que les signes de prééclampsie sont absents, ce qui doit faire suspecter le syndrome.

Clinique

La toxémie gravidique s'accompagne de troubles visuels variés pouvant aller de baisse de vision modérée au décollement séreux rétinien (DSR) bilatéral, comme présenté dans l'angiographie ci-dessous. Le DSR est dû à un spasme artériolaire qui entraîne une ischémie choroïdienne. En principe l'atteinte rétinienne est proportionnelle à l'élévation de la tension artérielle et à la sévérité de la prééclampsie.

L'évolution oculaire favorable est la règle, sans traitement chirurgical. C'est le traitement du syndrome général qui va aboutir à une réapplication de la rétine.

La patiente dont nous présentons l'angiographie avait une vision très faible le premier jour, elle voyait juste bouger la main devant elle. Après un traitement adapté, la récupération fut excellente, avec une vision de 8/10ème, Parinaud 2.

L'angiographie à la phase aiguë objective une asymétrie de remplissage choroïdien avec d'important territoires restant non perfusés tout au long de la séquence angiographique:

Le contrôle au 4ème mois retrouve des exsudats lipidiques profonds de résorption à gauche, et des altérations maculaires droites de l'épithélium pigmentaire qui expliquent la baisse d'acuité visuelle relative séquellaire sur cet oeil.

On note des taches d'Elschnig qui correspondent à des infarctus locaux de la choriocapillaire. Les artérioles choroïdiennes sont en effet obstruées, ce qui va entraîner une fuite du colorant lors de l'angiographie. Avec la cicatrisation, ces infarctus se transforment en lésions pigmentées au centre, avec une dépigmentation périphérique.

On objective aussi des stries de Siegrist, qui sont des séquelles de l'ischémie choroïdienne, et qui apparaissent comme une pigmentation radiaire rectiligne.

Traitement

Ce sera celui de l'HTA, avec souvent un déclenchement de l'accouchement à cause de la souffrance foetale aiguë. Le risque d'éclampsie existant pour la mère, il faut une prise en charge en milieu très spécialisé.

On s'attachera à laisser ces patientes en decubitus dorsal pour limiter le risque d'ectopie maculaire (Dr Stéphane Dumas).

Conclusion

Ces pathologies ne sont pas exceptionnelles, il faut donc s'en méfier. Tout trouble visuel chez la femme enceinte nécessite une consultation ophtalmologique en urgence. De cet examen dépend parfois l'avenir de la femme et de son enfant.

Bibliographie

Réanimation des formes graves de prééclampsie

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