Maladie de Steinert
Août 1999
Définition
Cette maladie est une affection généralisée héréditaire encore appelée dystrophie myotonique, qui associe une cataracte particulière à des troubles neuro-musculaires. Elle atteint souvent d'autres organes (coeur, oeil, glandes endocrines, système nerveux, etc.).
Population touchée
Il s'agit principalement d'une maladie touchant les personnes entre 10 et 30 ans. La prévalence est d'environ 5 cas pour 100 000 habitants. L'incidence de la dystrophie myotonique de Steinert est de 13,5 pour 100 000 naissances, soit environ 1/7500.
Formes cliniques
1/ Forme bénigne et tardive
On ne constate très souvent qu'une cataracte et le diagnostic peut ne pas être évoqué; la grande fatigabilité du patient le fait considérer comme paresseux par son entourage.
2/ Forme habituelle de l'adulte
C'est là qu'on retrouve une myotonie et des signes associés, dont des problèmes cardiaques car 90% des sujets souffrent de troubles cardiaques avec risque de mort subite. 80% présentent une calvitie et tous souffrent d'altération des fonctions cognitives, du comportement et du sommeil. La cataracte est quasi constante.
3/ Forme congénitale
Elle associe une hypotonie néonatale et une détresse respiratoire aiguë gravissime. On voit aussi des difficultés d'alimentation et des rétractions musculo-tendineuses. L'évolution, si l'enfant survit, est invalidante, surtout sur le plan intellectuel. La mortalité néonatale s'élève à 16%.
Cette forme n'est transmise que par la mère.
Signes cliniques
1) Signes oculaires :
On trouve habituellement un ptosis modéré associé à une cataracte myotonique particulière, en écusson, avec des opacités multicolores dans le cristallin, principalement au niveau sous-capsulaire antérieur ou postérieur.
On peut parfois noter une hypotonie et une pupillotonie, ainsi qu'une difficulté à relâcher une convergence soutenue, une dystrophie cornéenne épithéliale, des anomalies de la motilité oculaire ou des dégénérescences tapéto-rétiniennes.
2) Signes musculaires :
On décrit un retard de relaxation après contraction volontaire qui est dû à des anomalies neurologiques et neuro-musculaires. Quand le sujet serre un objet dans la main, il a ensuite du mal à relâcher les muscles et à ouvrir la main.
S'y associe une faiblesse des muscles squelettiques des membres, de la face et du pharynx, des muscles lisses de la voie digestive et de l'utérus.
2) Signes supplémentaires parfois présents :
Les anomalies de la conduction cardiaque sont un problème fréquent et majeur car engageant le pronostic vital. On décrit aussi une fraction d'éjection ventriculaire gauche diminuée.
S'ajoutent : dysfonctionnements endocriniens, calvitie frontale, hypoacousie, retard mental. Hypogonadisme avec atrophie testiculaire progressive, faciès figé, voix hachée. Polykystose rénale, glomérulonéphrite.
Diagnostic
Il sera fait par l'électromyographie. L'aspect visuel est caractéristique (saccades myotoniques) mais encore plus l'aspect auditif, souvent décrit comme le son d'un "bombardier en piqué". On réalise parfois une biopsie musculaire, en cas de doute.
Physiopathologie
Il s'agit d'une affection de transmission autosomique dominante à pénétrance variable, dont le locus est situé sur le chromosome 19.
On a décrit une aggravation chez des enfants issus de mères porteuses de formes modérées car le gène concerné est instable (c'est le phénomène d'anticipation). Ce gène est constitué d'une répétition anormale d'une séquence normalement présente (CTG)n. Au lieu de passer de génération en génération, en conservant toujours la même longueur, ici la séquence répétitive continue à augmenter de génération en génération entraînant une affection de plus en plus grave; c'est ce qu'on appelle une expansion allélique ou encore une mutation instable.
Le défaut est une répétition anormale de la séquence CTG sur la région 39, non codante du gène de la myotonin protein kinase (MT-PK), sur la bande située en 19q13.3, normalement amplifiée de 5 à 35 fois. A partir d'une répétition de 50 fois la maladie de Steinert apparaît et, au fil des générations, le nombre de CTG augmente, en particulier en cas de transmission maternelle, pouvant aller juqu'à plusieurs milliers de fois dans les formes congénitales.
L'expansion affecterait l'expression du gène de la myotonine kinase à l'étape post-transcriptionnelle plutôt qu'à celle de la transcription.
Dans quelques cas de transmission paternelle, on a pu observer des diminutions du nombre de répétitions, réalisant une 'mutation réverse' et en quelque sorte une 'guérison génétique'.
Au niveau cardiaque existe une anomalie du métabolisme myocardique du glucose(défaut de phosphorylation). Ces troubles sont étroitement et inversement corrélés à la longueur de la mutation, suggérant une dysrégulation, gène-dépendante, d'une protéine kinase impliquée dans l'activation de l'hexokinase myocardique.
Traitement
Il n'y a pas de traitement pour l'instant de cette maladie génétique; on propose parfois des kinésithérapies pour améliorer le confort du patient.
On opère bien sûr les cataractes quand elles gênent la vision, en prenant des précautions pour l'anesthésie. Cette maladie est parfois méconnue, ce qui peut être dangereux en cas de traitements divers ou de chirurgie lourde. Il faut éviter les bronchodilatateurs et les adrénergiques qui peuvent agir sur la fréquence cardiaque, ainsi que les médicaments dépresseurs respiratoires (opiacés, barbituriques, benzodiazépines à fortes doses).
Un conseil génétique est préférable pour les familles qui présentent cette maladie.
Avenir
La thérapie génique est un procédé qui sera très certainement utilisable dans les années à venir. De nombreuses équipes médicales y travaillent.
Quelques sites web:
https://www.maladiedesteinert.info
Muscular dystrophy association
Orphanet
Webcardio
http://www.globenet.org/myonet/TEMOIGNAGES/How_soon.html
L'Association canadienne de la dystrophie musculaire
